Resultados maternos y fetales de la actividad física durante el embarazo
Ramírez Vélez, Robinson
Resultados maternos y fetales de la actividad física durante el embarazo / Robinson Ramírez Vélez, Jorge Enrique Correa Bautista. – Bogotá: Editorial Universidad del Rosario, Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud. 2015.
xii, 156 páginas. – (Colección Lecciones Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud)
ISBN: 978-958-738-604-2 (rústica)
ISBN: 978-958-738-605-9 (digital)
Ejercicio / Embarazo / Fisiología / Parto / Neonatología / Ginecología / Obstetricia / Estado físico / Salud / I. Título / II. Serie.
618.2 SCDD 20
Catalogación en la fuente – Universidad del Rosario. Biblioteca
amv Abril 20 de 2015
Hecho el depósito legal que marca el Decreto 460 de 1995
Resultados maternos
y fetales de la actividad física durante el embarazo
Robinson Ramírez Vélez
Jorge Enrique Correa Bautista
Colección Lecciones Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud
© Editorial Universidad del Rosario
© Universidad del Rosario,
Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud
© Robinson Ramírez Vélez
Jorge Enrique Correa Bautista
Editorial Universidad del Rosario
Carrera 7 No. 12B-41, of. 501 • Teléfono 297 02 00
editorial.urosario.edu.co
Primera edición: Bogotá D.C., junio de 2015
ISBN: 978-958-738-604-2 (rústica)
ISBN: 978-958-738-605-9 (digital)
Coordinación editorial: Editorial Universidad del Rosario
Corrección de estilo: Sebastián Montero Vallejo
Diseño de cubierta: Precolombi EU-David Reyes
Diagramación: Precolombi EU-David Reyes
Impresión: Estrategikmente Ltda.
Desarrollo ePub: Lápiz Blanco S.A.S.
Printed and made in Colombia
Fecha de evaluación: 30 de octubre de 2014
Fecha de aprobación: 26 de enero de 2015
Todos los derechos reservados. Esta obra no puede ser reproducida sin el permiso previo por escrito de la Editorial Universidad del Rosario
Figura 1.1. Modificaciones biomecánicas durante la gestación
Figura 1.2. Presión arterial media en mujeres embarazadas
Figura 1.3. Cambios en el gasto cardiaco por semanas de gestación
Figura 1.4. Cambios en la frecuencia cardiaca durante la gestación
Figura 1.5. Cambios en el volumen sistólico en un embarazo normal
Figura 2.1. Modelo de interrelación de mecanismos etiológicos de la PE
Figura 2.2. Mecanismo de acción de la insulina y su relación con el estado metabólico y vascular
Figura 2.3. Estado inflamatorio subclínico crónico por FNT-α, como causa de DG y PE
Figura 2.4. Efectos del ejercicio aeróbico en el tamaño fetal (A) y la eficiencia placentaria (B)
Figura 2.5. Modelo bioquímico-metabólico del potencial efecto del ejercicio físico durante el embarazo sobre factores bioquímicos maternos relacionados con las complicaciones propias de la gestación
Figura 3.1. Representación del tiempo y volumen con los efectos del ejercicio físico aeróbico en el crecimiento fetal, evaluado por el peso al nacer
Figura 5.1. Propuesta para la práctica segura de ejercicio físico durante la gestación
La actividad física (AF) durante el embarazo ha sido un tema controvertido y discutido por distintos profesionales de la salud y de las ciencias de la AF y del deporte. Principalmente, en lo que tiene que ver con los posibles beneficios o riesgos que la práctica regular de la AF pueda traer y sus efectos a nivel materno y fetal en la madre gestante.
En este marco lógico se ubica el presente libro, cuyo objetivo general es el de discutir de manera detallada los principales aspectos relacionados con los cambios que puede generar la AF en la gestación, soportado en las nuevas evidencias científicas sobre la influencia de la AF en los principales parámetros materno-fetales.
Para alcanzar tal propósito, este libro propone cinco capítulos. El primer capítulo presenta los principales cambios funcionales provocados por el embarazo. De esta manera se describen aspectos biomecánicos, fisiológicos, metabólicos y multi-sistémicos asociados con el proceso de gestación.
En el segundo capítulo se expone el efecto de la AF en los resultados maternos, en lo que tiene que ver con la preeclampsia, la diabetes gestacional, la obesidad materna y el dolor lumbar durante la gestación, entre otros aspectos.
El tercero se centra en los beneficios de la AF regular durante el embarazo para el niño en formación y el crecimiento intrauterino. Además, se plantean argumentos suficientes sobre la importancia de promover AF durante el embarazo. De la misma manera se exponen otros beneficios en aspectos de la salud mental y la calidad de vida, considerados hoy factores importantes en la edad reproductiva de la mujer.
El cuarto capítulo da cuenta de los principales instrumentos y herramientas de evaluación, los cuales son necesarios para una adecuada promoción de la AF y de la prescripción del ejercicio durante el embarazo, fundamental en lo que tiene que ver con niveles de AF, capacidad física, estilo de vida, medición de la condición de salud, barreras y etapas de cambio frente a la AF.
Finalmente, el quinto capítulo da cuenta de las principales recomendaciones para promover AF en las madres gestantes y de los métodos aplicados a la prescripción del ejercicio y el entrenamiento aeróbico y muscular durante el embarazo.
Este libro reúne información relevante y novedosa para el estudio de la AF durante la gestación y brinda los lineamientos necesarios para que los profesionales de las ciencias de la salud y los profesionales de las ciencias de la AF y del deporte puedan promover AF y prescribir y controlar el ejercicio durante esta etapa del ciclo vital de la mujer.
Finalmente, este trabajo logra dar respuesta a un vacío conceptual y metodológico sobre la forma de promover la AF y el ejercicio, ya que durante muchos años se pensó que eran contraindicados durante la gestación.
Este capítulo inicial expone los principales cambios funcionales que se generan durante el proceso de gestación, por lo que contextualiza de forma puntual lo que se entiende por embarazo como un estado biológico y de transición que sufre la mujer para garantizar la reproducción humana.
Los cambios funcionales que se describen buscan aproximarse a la comprensión de la variada cantidad de fenómenos que ocurren en el cuerpo de la mujer recién fecundado, y de cómo este se prepara para garantizar las condiciones necesarias para el desarrollo y el adecuado crecimiento del feto.
El embarazo o gravidez (del latín gravitas) es un estado biológico que transcurre desde el momento de la fertilización hasta el nacimiento, con una duración aproximada de 280 días o 40 semanas. Durante este periodo se produce una variedad de acontecimientos en la mujer gestante, bajo el influjo hormonal o metabólico, con el objetivo de instaurar las condiciones favorables para el desarrollo y la maduración del feto y, de igual forma, para la preparación del sistema reproductor y las glándulas mamarias de la madre para la nutrición subsiguiente del niño.
A continuación se resumen los cambios más representativos de la mujer gestante, a medida que avanza el embarazo.
Durante la gestación normal, la embarazada experimenta incremento de peso, cuyo promedio al finalizar el embarazo es de 11 kg, aproximadamente el 20% del peso habitual. Cerca del 5% del total de peso se gana entre las 10 y 13 semanas, el resto es ganado a lo largo del segundo y tercer trimestre con una tasa promedio de 0,450 kg por semana. En casos de embarazo múltiple, el incremento es diferente y la ganancia ocurre desde el primer trimestre. La ganancia excesiva de peso durante el embarazo está asociada a complicaciones como la hipertensión arterial. La escasa ganancia de peso por la madre durante el embarazo está asociada a recién nacido de bajo peso.
La retención de agua durante el embarazo está determinada por la acción de los estrógenos y la progesterona, por la hipoproteinemia relativa y por el aumento de la permeabilidad capilar, entre otras causas (1, 2). Este aumento está generado por el desarrollo del feto, la placenta y el incremento en el líquido amniótico, por un lado, y por el crecimiento del útero y de las mamas, por otro. Además, se produce un importante crecimiento del volumen del líquido extracelular, tanto del
volumen intersticial como del plasmático. Esto representa el 50% del aumento total del peso corporal, alcanzando los 6.000 ml al final del embarazo (1).
Durante la gestación, la mujer modifica de manera importante su centro de gravedad y su base de sustentación, lo cual afecta tanto su estabilidad corporal como su postura. Esta modificación es el resultado del incremento de la curvatura en la parte lumbar de su columna (hiperlordosis lumbar) como un mecanismo compensatorio para mantener la estabilidad del tronco. Sobre este cambio, Whitcome et ál. (1) demostraron que durante la gestación, la lordosis lumbar aumenta hasta en un 60% cuando la mujer se encuentra de pie, con el fin de permitir la estabilidad del centro de gravedad sobre las caderas. Así mismo, un significativo aumento del tamaño y peso del útero induce el desplazamiento y la redistribución de órganos en la cavidad abdominal. Esta modificación contribuye a producir mayor hiperlordosis lumbar, cifosis torácica y favorece la hiperextensión de las rodillas debido al mantenimiento de la línea y del centro de gravedad (ver figura 1.1) (3).
Otro factor asociado a los cambios en la región lumbar de la columna es el incremento en el volumen y desarrollo de las glándulas mamarias (entre 500 g y 1.000 g), que favorece una tendencia a la mastalgia —dolor en la región de las glándulas mamarias—. Además se hacen visibles unas finas venas bajo la piel, conocidas como red venosa de Haller (2).
Otros estudios (4, 5) han demostrado que el dolor lumbar afecta a cerca del 50% de las mujeres embarazadas, lo que para algunas es lo suficientemente intenso como para perturbar sus actividades de la vida diaria. Aunque el dolor lumbar y pélvico es la complicación más frecuente durante el embarazo, su etiología es desconocida y su fisiopatología poco entendida. Investigaciones han atribuido la manifestación del dolor a los cambios morfológicos generados durante el embarazo, como: (i) el aumento de la masa corporal, (ii) los cambios en la postura y en la laxitud de los ligamentos, (iii) el incremento del contenido total de agua corporal, (iv) los cambios en el sistema endocrino y (v) las variaciones vasculares evidenciadas a nivel de las venas epidurales.
Figura 1.1. Modificaciones biomecánicas durante la gestación. Durante la gestación, las modificaciones posturales se caracterizan por aumento de la lordosis lumbar y desplazamiento del centro de gravedad. La mayor parte del peso ganado por la embarazada está concentrado en la parte inferior de la pelvis, junto con el aumento de volumen abdominal. Esta modificación produciría una tendencia a inclinar el cuerpo hacia delante para restaurar el centro de gravedad.
Fuente: adaptado de Whitcome et ál. (1).
Sumados a los anteriores cambios comentados, existen otros aspectos que pueden favorecer la aparición de la lumbalgia. Entre estos se destacan el sedentarismo, el reposo sin motivo médico y la mala higiene postural, ya sea habitual o adquirida por los cambios generales derivados del embarazo (2, 6). Esta situación impacta necesariamente la calidad de vida de la mujer embarazada, en la realización de las tareas del hogar, en el incremento del ausentismo laboral, en la calidad del sueño y en los costos económicos.
En este sentido, Mogren et ál. (7) han descrito varios problemas de incapacitantes en madres gestantes, las cuales varían entre 21% y el 81%, con una media de 28%. La tasa mencionada de incapacidad se asocia con situaciones como: imposibilidad de levantarse desde el suelo (97%) y la dificultad o dolor durante las relaciones sexuales (82%) con su pareja, seguida de las dificultades durante la noche para conciliar el sueño en un 30% de las embarazadas (8, 9).
El crecimiento progresivo del útero durante 40 semanas y el posterior parto son las causas principales de las disfunciones del suelo pélvico, por debilidad de la musculatura pélvica, como por ejemplo dolor, incontinencia urinaria, incontinencia anorrectal, y molestias y prolapsos de las vísceras pélvicas (10).
La razón principal de estas disfunciones se debe al hecho de que este piso de la pelvis se encuentra formado en un 70% por tejido conjuntivo (tendones, ligamentos, fascias y aponeurosis) y en un 30% por musculatura, principalmente constituida por los músculos pubococcígeo, puborectal y pubovaginal, los cuales tiene la función de fijar el útero, la vejiga, la vagina y el recto.
Esta estructura compleja de tejido conectivo y muscular permite dar tensión y firmeza a estos órganos endopélvicos, que cuando se debilitan seden su capacidad dúctil debido al soporte del peso, a la elongación excesiva y a la fatiga muscular asociada al embarazo. Cabe mencionar que las fibras musculares del suelo pélvico corresponden en un 80% a fibras tipo I y el 20% restante a fibras tipo II (11), lo que les da una capacidad de trabajo muscular importante y de mejora con un programa de entrenamiento específico. La patogénesis de la disfunción del piso pélvico no está totalmente definida, aunque se ha comprobado que es de origen multifactorial. Los principales factores son la edad, la gestación, el parto vaginal, la historia familiar, el sobrepeso y la obesidad; algunas condiciones clínicas asociadas como la diabetes mellitus tipo 2, y los trastornos de las hormonas tiroideas (12).
Por tanto, durante la gestación y en el posparto, se hace necesario participar en programas de ejercicio para el entrenamiento muscular del piso pélvico con el fin de mantener y recuperar las propiedades biomecánicas del tejido muscular y conectivo del suelo pélvico, y así prevenir y controlar las disfunciones, ya mencionadas anteriormente.
El embarazo favorece una posición en la que la cintura escapular y la porción superior de la escápula se rotan y protruyen, lo que favorece el desplazamiento de la cabeza hacia delante. Esta situación postural incrementa la tensión en los músculos posteriores del cuello con el fin de soportar la cabeza y mantener la mirada al frente, provocando parestesias y contracturas musculares como consecuencia de la acentuada lordosis cervical, la cual a menudo es mucho más marcada durante el último trimestre del embarazo.
Turgut et ál. (13) describieron en una cohorte con 46 mujeres embarazadas (media de edad 15 a 48 años; edad gestacional: 20 y 32 semanas) una prevalencia del síndrome del túnel del carpo entre el 10,9% y 4,4%. McLennan et ál. (14) observaron que del 20% al 40% de las gestantes presentan dolor y adormecimiento nocturno en las manos, y que de este grupo es probable que menos del 5% manifieste evidencia de cambios electromiográficos, como subrayan Osterman et ál. (15).
Estos autores verificaron la presencia del síndrome del túnel del carpo en un 2,4% de un total de 2.358 mujeres embarazadas, en tanto que Khosrawi et ál. (16) postulan que para el caso de las madres gestantes caucásicas esta incidencia alcanza hasta un 19%.
En lo que se refiere a la extremidad inferior, también resulta susceptible de complicaciones durante el embarazo, como consecuencia de los cambios hormonales que facilitan la laxitud ligamentosa, la proliferación sinovial, la susceptibilidad del cartílago y el mal alineamiento corporal. Con el aumento de la lordosis lumbar para compensar el cambio del centro de gravedad, se produce un ajuste articular denominado hiperextensión de las rodillas, con el consecuente desplazamiento del peso a los talones, con el objetivo de compensar y alinear el centro de gravedad en la línea media posterior de la pelvis.
Las rodillas pueden ser también causa de dolor durante el embarazo, debido a la presión ejercida sobre los nervios perineales que rodean la fíbula en la parte externa de la pierna, cerca de la articulación de la rodilla. A nivel más distal (pie y tobillo), se observa un importante aplanamiento de los arcos con tendencia a la pronación, debido a la laxitud y a los cambios en la biomecánica por el exceso de peso como consecuencia de la gestación.
La relajación articular y la sobre-laxitud con frecuencia provocan algias difusas. Al final de la gestación es posible observar parestesia en las extremidades inferiores (muslo y dorso de la pierna), como consecuencia de los cambios compresivos (edema).
El corazón y la circulación presentan adaptaciones fisiológicas importantes desde las primeras semanas del embarazo. Durante un embarazo normal se produce una serie de cambios cardiovasculares, como el aumento del gasto cardiaco (Q), la distensibilidad arterial aumentada, el incremento en el volumen de líquido extracelular, la disminución de la presión arterial (PA) y la distensibilidad periférica en general. La PA media disminuye gradualmente hasta llegar a su pico más bajo entre las semanas 16 y 20, y a partir de la mitad del tercer trimestre comienza a subir hasta llegar a cifras cercanas a las de antes del embarazo (ver figura 1.2). Esta disminución de la PA afecta tanto la presión arterial sistólica (PAS) como la presión arterial diastólica (PAD), aunque la disminución de la PAD es mayor (17).
Figura 1.2. Presión arterial media en mujeres embarazadas
Fuente: adaptado de Halla et ál. (17).
Funcionalmente, se produce un aumento en el volumen sanguíneo del 30 al 59% (1,5 L-2 L), valor máximo que se registra en la mitad del tercer trimestre. Este incremento se acompaña de aumento en el Q∙ (entre un 30% y un 50%), en el volumen sistólico y en la frecuencia cardíaca de reposo (7-8 pulsaciones por minuto [lpm] en las primeras semanas de embarazo y 15 lmp-20 lmp en la semana 32).
En un embarazo común, el gasto cardiaco (Q∙ ) está condicionado por: (i) el aumento del peso materno, (ii) el incremento en el índice metabólico basal, (iii) el volumen sanguíneo, (iv) los descensos de tensión arterial, (v) los cambios en la frecuencia cardiaca y (vi) la reducción de la resistencia vascular periférica. El aumento del Q∙ hace que el flujo sanguíneo a través de la arteria uterina se incremente aproximadamente seis veces. En la quinta semana de gestación se ha establecido que el aumento del Q∙ —que llega hasta un 50% por encima de los valores previos al embarazo entre las semanas 16 y 20— a las 20 semanas deja de subir y permanece elevado hasta el parto. Esta elevación se asocia con un aumento del volumen sistólico y de la frecuencia cardiaca (FC) (ver figura 1.3).
Figura 1.3. Cambios en el gasto cardiaco por semanas de gestación
Fuente: adaptado de Hunter et ál. (18).
En gestaciones múltiples, el gasto cardíaco materno es mayor en 20% sobre el incremento normal; tanto la volemia como el volumen plasmático se encuentran incrementados, llegando hasta 45% y 55%, respectivamente, al final del embarazo. Aunque todavía no se conocen con exactitud los mecanismos que median los cambios en la hemodinámica sistémica, hay una serie de factores implicados en los cambios fisiológicos del sistema vascular. Existen pruebas sustanciales de que la producción de óxido nítrico (NO) aumenta durante el embarazo normal, y que este está implicado en la vasodilatación y en el incremento de la frecuencia cardiaca (ver figura 1.4).
Figura 1.4. Cambios en la frecuencia cardiaca durante la gestación
Fuente: adaptado de Hunter et ál. (18).
Hay que considerar que el volumen sistólico (VS), se eleva entre 25% y 30% al final de la gestación; adicionalmente, se presenta un descenso en la resistencia vascular sistémica de un 20%, disminuyendo la poscarga, y una disminución en la presión coloido-osmótica que completa las modificaciones hemodinámicas y cardiovasculares más importantes durante la gestación (ver figura 1.5).
Figura 1.5. Cambios en el volumen sistólico en un embarazo normal
Fuente: adaptado de Hunter et ál. (18).
Otra variable hemodinámica son los efectos de la relaxina y sus interacciones con los receptores de la endotelina B y el óxido nítrico, con lo que la relaxina parece estar implicada en muchas de las adaptaciones cardiovasculares del embarazo a través de mecanismos independientes del óxido nítrico (19).
En lo que respecta a la presión arterial, existe una disminución de la resistencia vascular sistémica y una vasodilatación generalizada que traen como consecuencia un descenso en las cifras tensionales. La presión sanguínea alcanza su punto más bajo a la mitad del embarazo (segundo trimestre). La compresión uterina provoca que la presión venosa de los miembros inferiores aumente en decúbito supino de 8 cm-10 cm de agua al inicio del embarazo a 24 cm-25 cm de agua al final del mismo. Esto ocasiona el desarrollo de edema y varices, y aumenta el riesgo de padecer trombosis venosa profunda. La presión venosa de las extremidades superiores no sufre alteraciones.
A medida que avanza la gestación, junto con el aumento de peso de la mujer y el incremento en el tamaño del útero, aparece un cuadro fisiológico denominado “síndrome de la vena cava inferior” cuando la gestante adopta la posición de decúbito supino por un tiempo prologando. Este síndrome produce la oclusión en la vena cava inferior y en la arteria aorta, provocando cambios hemodinámicos que se traducen en una disminución del Q∙ ; además se reduce el flujo sanguíneo útero-placentario y renal. Esta modificación fisiológica es de vital relevancia a la hora de programar sesiones de entrenamiento físico, dado que la posición de decúbito supino no deberá exceder de un minuto.
A partir de la octava semana, la gestante experimenta cambios en las capacidades, volúmenes y ventilaciones pulmonares por efecto hormonal y por cambios mecánicos y anatómicos. Estos cambios se reflejan en casi todas las capacidades, volúmenes y ventilaciones pulmonares (20). Las modificaciones más importantes incluyen variaciones en las dimensiones pulmonares; sus capacidades y los mecanismos respiratorios se exponen en la tabla 1.1).
Un dato de especial interés es el hecho de que al comienzo del embarazo la mujer respira más profundamente, pero no con mayor frecuencia, justamente por la acción de la progesterona. Este fenómeno ocasiona un aumento de la ventilación pulmonar, mayor profundidad de este y, por tanto, un incremento en el volumen corriente. Al mismo tiempo, se observa un descenso en los valores de la PaCO2 hasta alcanzar 30 mmHg, siendo relevante a partir de las 12 semanas de gestación, y permaneciendo así hasta el final del embarazo —mecanismo compensatorio como disnea fisiológica—, producido en parte por efecto de la progesterona y en menor proporción por los estrógenos.
Otra modificación es la disminución de la PaO2, que pasa de 107 mmHg en el primer trimestre a 103 mmHg en el último. Así mismo, el bicarbonato sérico (HCO-3) disminuye a 20 mEq/L por incremento en la excreción renal, modificando ligeramente los valores de pH de 0,02 a 0,06, interpretándose como alcalosis respiratoria compensada (ver tabla 1.2).
Durante la gestación, en la madre ocurren cambios metabólicos y hormonales con el fin de adaptarse a su nueva situación fisiológica y poder así aportar nutrientes, oxígeno y demás sustancias necesarias para el desarrollo y crecimiento fetal. Los cambios hormonales se deben en buena medida al incremento en la actividad metabólica de la hipófisis, la cual aumenta de dos a tres veces su tamaño. Así mismo, tejidos como el útero y la placenta comienzan a liberar distintas hormonas (progesterona, gonadotropina coriónica humana, estrógenos, lactógeno-placentario humano), lo que genera la sintomatología secundaria característica del embarazo (20). Un ejemplo de lo anterior son las típicas náuseas y mareos, las cuales se atribuyen al incremento de la hormona gonadotropina coriónica humana (GCH) en los tres primeros meses de la gestación.
Por su parte, la glándula adrenal actúa liberando mayor cantidad de cortisol plasmático, mientras que la secreción de catecolaminas no se modifica durante la gestación, aunque sí en el trabajo de parto. En glándulas como el hipotálamo y la tiroides incrementa la liberación de prolactina (PRL) y oxitocina durante el parto (20). El páncreas también presenta un incremento en su actividad secretora —mecanismo similar al estado de pre-diabetes—.